Disponibil online Formularul de Inscriere la PATOLOGIA RESPIRATORIE IN PRACTICA MEDICALA CURENTA

FORMULAR  DE  INSCRIERE
PATOLOGIA RESPIRATORIE IN PRACTICA MEDICALA CURENTA (Detalii aici)
26 – 27 aprilie 2012, Hotel Brancusi – Targu Jiu
Sub egida Societatii Romane de Pneumologie
Eveniment creditat EMC

Nume ........................................................................Prenume .............................................................................
CNP ...........................................................                      
E-mail: ......................................................................................... Telefon ...............................................
Adresa domiciliu:
Str ..................... Nr. ... Bl.... Sc. ... Ap .... Sector ....
Localitate ............................................................................... Judet ..................................................................

Date Profesionale:
Specializarea ..............................................................................  Grad Profesional ….........................................……………
Cod Parafa ..............................................................................

Locul de munca:
Denumire institutie........................…....................................…........................................................
Denumire sectie ............................................................................. Functie  .................................
Str..........................................................Nr ........... Bl ............ Sc ........... Ap ........... Sector .................
Oras .......................................................................... Judet .........................Telefon institutie ................................................

TAXA DE PARTICIPARE  pentru medici si asistenti medicali (include 1 pranz, 1 cina, pauzele de cafea, materialele informative si accesul la lucrarile simpozionului):
- Pentru inscriere PANA la 15 februarie – 100 lei/persoana pentru medici si 50 lei/persoana pentru asistenti.
- Pentru inscriere dupa data de 15 februarie, taxele sunt 150 lei/persoana pentru medici si 75 lei/persoana pentru asistenti.

Taxa de participare se va plati in contul Houston NPA (Cont RON: RO94 BACX 0000 0003 3054 6010
deschis la Unicredit Tiriac Bank - sucursala Alba Iulia Bucuresti, EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. - CUI 25249091, J40/3074/09.03.2009), cu mentiunea “Pentru simpozion Targu Jiu”.
Dupa efectuarea platii, pentru a va putea inscrie la simpozion va rugam sa ne trimiteti o copie dupa OP si formularul de inscriere completat la adresele de mail de mai jos sau la numarul de fax 021.317.09.43.

- Persoana contact pentru asistenti: Adriana Udristioiu; adria.natal@yahoo.com (0786.931.913)
- Persoana contact pentru  medici: Rodica Ion;  rodica.ion@houston.ro (0725.221.018)

Sunt de acord /  nu sunt de acord sa primesc si alte obiecte promotionale/publicitare, produse gratuite, precum si informatii prin posta, e-mail, telefon sau orice alte mijloace de comunicare.  

Semnatura persoana inscrisa:

Formularul poate fi descarcat in format pdf si din meniul din partea dreapta, in sectiunea Attachments.

Detalii despre eveniment aici.

Share on: Facebook del.icio.us Digg StumbleUpon Twitter

Comentarii (0 publicat)

total: | aratând:

Publică comentariu

Numele tău:

Adresa d-voastră de email:

Situl tău:

You're writing reply to: Cancel

Adaugă comentariile tale:

• 
• 
• 
• 

Introduceţi codul pe care îl vedeţi în imagine:

Imagine:

Cod: